La loi a prévu que la CNSA adresse chaque année au Parlement et au Gouvernement un rapport d’activité soumis à la délibération de son Conseil. Ce rapport a, entre autres particularités, celle d’exprimer réflexions et propositions dans le champ de la perte d’autonomie et du handicap. Adopté lors du Conseil de mars 2010, le rapport 2009, qui vient de paraître, propose en outre ce gros plan sur le fonctionnement de la Caisse avec ses partenaires locaux.

Originalité par rapport aux caisses nationales de sécurité sociale, la CNSA est une caisse sans réseau territorial propre. Il n’existe aucune « caisse locale de solidarité pour l’autonomie », mais seulement une caisse nationale, qui agit au travers de réseaux sur lesquels elle n’a aucune autorité hiérarchique. Vis-à-vis de ces réseaux, la CNSA a une double fonction de financeur – elle leur répartit l’essentiel des moyens de son budget, 18,3 Md€ en 2009 – et d’agence d’animation, garante de l’efficience et de l’équité dans la prise en charge de la perte d’autonomie.

Les services de l’État en région

DRASS et DDASS ont, jusqu’en mars 2010, constitué le relais de la CNSA pour tout ce qui concerne la programmation des moyens, les autorisations d’établissements et services médico-sociaux, mais aussi leur tarification dans le cadre des moyens que la CNSA administre au plan national – l’objectif global de dépenses, soit 15,4 Md€ en 2009 – et leur délègue. Ce sont aussi les DDASS et les DRASS qui organisaient la répartition des aides à l’investissement de la CNSA – 330 M€ en 2009 – et servaient de relais de terrain pour les actions de prévention du plan Bien vieillir ou les appels à projets comme ceux relatifs à « l’aide aux aidants » des personnes en situation de perte d’autonomie.
Depuis le 1er avril dernier, ce sont les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi du 21 juillet 2009, qui jouent ce même rôle de relais territorial de l’action de la CNSA pour la répartition des moyens de l’objectif global de dépenses. Ce devrait être l’occasion, au plan administratif, d’une mutualisation des moyens de l’assurance maladie et de l’État, notamment pour le suivi financier du secteur médico-social. Ce devrait surtout être le gage d’une meilleure articulation entre la prise en charge sanitaire et la prise en charge médico-sociale des personnes, avec une plus grande fluidité des parcours, tant au niveau national, avec la coordination de l’action des ARS sur l’ensemble de leur champ, qu’au niveau local, en particulier grâce à des mécanismes renforcés de collaboration avec les conseils généraux.

Les conseils généraux

Ils constituent le deuxième relais de terrain essentiel de l’action de la CNSA, sur lequel elle n’a institutionnellement aucun pouvoir d’instruction. Ils s’administrent librement dans le cadre de la loi, comme toute collectivité territoriale. Ce sont les acteurs premiers de l’action sociale, comme le précise le code de l’action sociale et des familles : « Le département définit et met en oeuvre la politique d’action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent ».
Ce rôle premier est particulièrement net pour ce qui est des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes en situation de handicap : outre les schémas départementaux, le département est compétent pour l’instruction des demandes d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour les personnes âgées et, de façon plus récente, pour l’attribution de la prestation de compensation du handicap. Il en est de même pour le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées créées par la loi du 11 février 2005 sous forme de groupements d’intérêt public, dont le conseil général assure la tutelle administrative et financière.

Rapport 2009 « Autonomie ; santé et territoires : accompagner les personnes »

Avec la création des ARS , un cadre nouveau se met en place au niveau territorial. Les nouvelles agences incluent le médico-social dans leur champ de compétence : c’est l’occasion pour le Conseil de la CNSA de se prononcer sur l’articulation entre les champs sanitaires médico-social et social, dans le cadre d’un chapitre particulier (p.20) du Rapport d’activité 2009. En effet, la loi a prévu que le rapport comporte toute recommandation que le Conseil estime nécessaire.

Les deux prestations de base que représentent l’allocation personnalisée d’autonomie (APA : 5,08 Md€ en 2009 France entière) et la prestation de compensation du handicap (PCH : 848,35 M€ en 2009) donnent lieu à un concours national versé par la CNSA aux départements : ce concours couvre, pour 2009, en moyenne 30 % de la dépense pour ce qui est de l’APA, et 45 % pour ce qui est de la PCH, avec une péréquation entre départements en fonction notamment de leur potentiel fiscal.
Au-delà de ces concours financiers, la CNSA est également chargée « d’assurer un rôle technique et de proposition pour les référentiels nationaux d’évaluation des déficiences et de la perte d’autonomie, ainsi que pour les méthodes et outils utilisés pour apprécier les besoins individuels de compensation », et « d’assurer un échange d’expériences et d’informations entre les maisons départementales des personnes handicapées, de diffuser les bonnes pratiques d’évaluation individuelle des besoins et de veiller à l’équité du traitement des dépenses de compensation ». Pour cette deuxième fonction, cela se traduit par des « conventions d’appui à la qualité de service », qui sont le vecteur d’une aide financière de la CNSA pour le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (60 M€ en 2009), mais surtout le cadre d’exercice des différentes actions d’animation et d’appui : lettres d’information, réunions techniques thématiques, animation de groupes de travail, etc.

Un atout

L’absence de réseau propre est au final une chance pour la CNSA plutôt qu’un handicap. Certes, elle ne maîtrise pas les moyens que chacun des réseaux avec lesquels elle travaille affecte aux missions de la CNSA, ce qui peut être parfois problématique si les ambitions de l’animation nationale ne trouvent pas les moyens adéquats pour en relayer la mise en pratique sur le terrain.

Mais, ne pouvant pas donner d’instructions, la CNSA est obligée de se positionner en offreur de services : c’est parce que les acteurs de terrain sont convaincus que ce que leur apporte la Caisse leur permet de mieux exercer leur mission localement qu’elle gagne sa légitimité. Cela s’est particulièrement démontré vis-à-vis des conseils généraux, à bon droit soucieux de leur autonomie de gestion vis-à-vis de l’État (et plus généralement des opérateurs nationaux) et vigilants à l’égard de ce qui serait perçu comme un empiètement sur leurs compétences.

Le contexte rénové de la planification médico-sociale en région

La CNSA a été associée très tôt à l’élaboration de la Loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST PST ), qui a créé les agences régionales de santé (ARS ). Au plan national, membre du conseil de pilotage des ARS , elle a participé aux travaux préalables à leur mise en oeuvre organisés par le Secrétariat général des ministères sociaux. Elle contribue notamment, en lien avec la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et les autres directions d’administration centrale impliquées, à la définition des priorités stratégiques en santé concernant le handicap et la perte d’autonomie, à l’élaboration de la méthodologie du projet régional de santé (PRS ) et du contenu du schéma régional médico-social au sein du PRS . Elle prépare un guide d’aide au diagnostic territorial des besoins, attentes et ressources sur le champ médico-social. à l’échelle régionale, en lien avec la DGCS, la Caisse accompagne les ARS en animant des ateliers interrégionaux à destination de leurs équipes sur le médico-social et, début septembre, un séminaire national sur ce thème réunissant les agences et les acteurs en région. Elle mène parallèlement des travaux et des échanges avec les conseils généraux sur les thèmes de la planification et de la programmation médico-sociale et des autorisations. Par ailleurs, elle participe au plan d’action validé par le conseil national de pilotage des ARS pour accompagner le déploiement de la nouvelle procédure d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux par appels à projets, notamment en matière de formation ; et elle co-anime avec la DGCS les journées interrégionales de formation. Elle contribue à l’élaboration d’outils méthodologiques et de supports de communication depuis que le comité exécutif de la conduite du projet ARS l’en a nommée chef de projet.